張家界入選全國醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”名單
湖南日報·新湖南客戶端6月25日訊（記者 劉銀艷 通訊員 易巧君）記者今天從省醫(yī)療保障局了解到，在國家醫(yī)療保障局日前公布的基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(簡稱“兩試點一示范”)名單中，湖南長沙市、張家界市、湘潭市分別入選基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點。
基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作內容，一是積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財務審計、病歷審核等合作機制。二是構建部門聯(lián)動監(jiān)管機制，加強與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門協(xié)作；建立健全聯(lián)合行動、“一案多查”、“一案多處”工作機制，規(guī)范工作流程；統(tǒng)籌推進基金監(jiān)管重大行動開展、重大案件查處等工作。
基金監(jiān)管信用體系建設試點工作內容，一是探索基金監(jiān)管信用體系建設路徑；二是建立定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制；三是鼓勵公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設；四是積極推動將欺詐騙保行為納入當?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度。
智能監(jiān)控示范點工作內容是，一是針對欺詐騙保行為新特點，完善醫(yī)藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進一步完善不同規(guī)則庫，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準度。二是在開展按疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點的地區(qū)和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的地區(qū)，運用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對臨床行為的過程監(jiān)控；開展藥品進銷存適時管理，完善醫(yī)保基金風控體系。三是建立省級集中監(jiān)控系統(tǒng)。
據(jù)了解，該項工作總體分為試點啟動、試點實施、中期評估、總結評估4個階段，各地可側重其中一個或幾個方面進行試點。國家醫(yī)保局將在2021年5月-6月組織開展對試點(示范點)工作情況的總體評估，總結提煉先進做法和成熟經(jīng)驗，并加以推廣運用。
